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降血糖并非“越快越好”“循序渐进”才是王道

  在导致糖尿病并发症的诸多危险因素当中,高血糖的危害首当其冲。急性血糖升高可引起糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症而危及生命;长期慢性高血糖则可导致心脑血管疾病、下肢血管病变、肾脏损害、视网膜病变以及神经病变等诸多慢性并发症。

  正因如此,糖尿病患者无不对高血糖胆战心惊,许多患者甚至到了血糖一天不降,终日寝食难安的地步。不可否认,严格控制血糖对防止和延缓糖尿病急、慢性并发症的发生与发展具有非常重要的意义,然而,是不是血糖降得越快越好呢?让我们从以下几个例子中探寻答案。

  患者,男,40岁,体胖,某公司业务员。前不久单位体检发现血糖升高,空腹血糖12.0 mmol/L,餐后2 h血糖16.0 mmol/L,确诊为2型糖尿病。自此之后,患者开始严格控制饮食并口服降糖药物治疗。几天后复查时,空腹血糖6.5 mmol/L,早餐后2 h血糖9.0 mmol/L,午餐前血糖7.0 mmol/L,均接近正常。但他本人感觉乏力、头晕,午餐前心悸、出汗、面部阵阵潮热。用他自己的话说,“没查出糖尿病之前,还没觉得哪儿不舒服,现在血糖降下来了,反倒浑身不适。”

  分析该患者血糖控制得比较满意,也没发生低血糖,为何会出现这些不适症状呢?这是由于患者此前长期处于高血糖环境中,机体对这种状态已经比较适应了,一旦血糖在短期内快速下降,患者反而很难一下子完全适应,于是就会出现轻度头晕。

  此外,随着血糖进一步下降,还会诱发交感神经兴奋,使患者出现心悸、乏力、出汗、手抖、面部潮热等不适。临床把这种具有低血糖症状但血糖值正常的现象,称为“反应性低血糖”。这是机体对内环境剧烈变化不适应的一种表现,症状轻重也因患者年龄、基础血糖水平、自我调节能力、机体敏感性等不同而存在个体差异,通常经过一段时间的适应,上述症状会逐渐减轻或消失。事实上,循序渐进地降血糖,完全可以避免上述症状的发生。

  患者,女,58岁,退休教师,有10余年的糖尿病史,长期口服格列齐特等降糖药物。近1年来,降糖药效越来越差,加大剂量也无济于事,血糖长期居高不下,于是到医院就诊。医生告诉她,像她这种情况属于口服降糖药继发性失效。在医生的建议下,患者开始接受胰岛素治疗,短短两三天血糖就降至正常。可是随着血糖的降低,王女士却出现了视物模糊、双下肢轻度水肿、手脚麻木。眼底检查排除了糖尿病眼底病变,那么患者的这些症状是怎么回事呢?

  分析血糖升高导致房水渗透压相对降低,房水渗入晶状体内,晶状体屈光度增加表现为“近视”;当血糖下降较快时,房水渗透压相对升高,晶状体脱水,晶状体屈光度降低表现为“远视”。此外,伴随着血糖快速下降,血浆渗透压也随之降低,血液中的水分向皮下组织转移可以引起下肢轻度水肿。而末梢神经周围渗透压的改变,则可导致手脚麻木。当然,这种由血糖波动引起的视力模糊及下肢水肿往往呈一过性,经过短期的适应,一般会自行消失,通常不需要药物治疗。

  患者,男,65岁,患糖尿病多年。日前,因咳嗽、咳痰1周,加重伴有昏迷2 h急诊入院。急查随机血糖24.0 mmol/L,尿酮体(++++),确诊为肺部感染、糖尿病酮症酸中毒昏迷。值班医生立即给予快速大量补液,静脉滴注胰岛素,3 h后患者意识逐渐恢复,但随后不久又再次陷入昏迷,急查血糖为1.2 mmol/L。经内分泌专家会诊,考虑此次昏迷是由于胰岛素用量过大、血糖下降速度过快,引发的严重低血糖昏迷及脑水肿。经过静脉补充葡萄糖、甘露醇脱水治疗后,患者转危为安。

  分析在抢救糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷这类危重患者时,虽然要求尽快地把患者血糖控制下来,但对降糖速度也有一定限制,需要加强血糖监测(每1~2 h测1次血糖),每小时血糖下降速度不宜>5.6 mmol/L,否则,由于血液渗透压的改变,患者很容易发生脑水肿,从而加重意识障碍。此外,快速降糖还可能出现矫枉过正,导致严重低血糖,并诱发严重心血管事件甚至猝死。目前,临床上多采用持续、小剂量胰岛素静脉滴注的方法。胰岛素以0.1 U/(kg·h)的速度静脉滴注,使血糖浓度逐渐平稳下降至正常范围。而对于非急症糖尿病患者,原则上不采取静脉滴注胰岛素快速降糖的办法。

  通过以上几个病例可以看出,降糖治疗并非越快越好。如果血糖降得太快,不仅患者身体难以适应,而且很容易矫枉过正引起低血糖,患者轻则出现心慌、出汗、手颤、全身瘫软无力,重则导致意识障碍、昏迷乃至死亡。低血糖还可引起心动过速、心律失常,诱发心肌梗死和猝死。不仅如此,低血糖还会引起反跳性高血糖,使血糖忽高忽低,不利于对血糖的平稳控制。

  需要特别指出的是,老年人由于机体各脏器调节功能下降、神经感觉衰退,比年轻人更易发生低血糖,尤其是无症状性低血糖症发生率较高,因此危害更大。有鉴于此,老年糖尿病患者的血糖控制标准宜适当放宽,即空腹血糖<8.0 mmol/L,餐后2 h血糖<10.0 mmol/L,目的是避免低血糖的发生。

  持续高血糖固然有害,但降糖速度过快同样对患者不利。凡事欲速则不达,降血糖也并非越快越好。患者应在专科医生指导下,根据每个人的具体情况来确定治疗方案,循序渐进地调整药量,实现安全平稳降糖,避免因血糖下降过快而导致低血糖或其他严重事件的发生。